O truque inteligente de Lélio Vieira Carneiro Júnior que ninguém é Discutindo



A resistência óssea decresceu em 20 a 50% e, conseqüentemente, a força necessária de modo a ruptura óssea diminuiu na mesma proporção. A integridade periosteal foi mantida Fig. 8 Osteoclasia por flexãeste, fechada usando pequena hemorragia subperiosteal, sendo a artfoiria nutrícia e o conteúdo medular mantidos intactos. Em seqüência, Ilizarov utilizou-se por um fixador externo utilizando montagem a quatro ané especialmenteis e por movimentos por rotaçãeste dos ané especialmenteis distais, entre 20º e 30º, obteve fraturas por traçeste oblíquo. Considerando trabalhosa a tfoicnica, incapaz de direcionar o traçeste por osteotomia e impraticável clinicamente, optou por associar uma osteotomia cortical subperiosteal, executada por uma pequena incisão do pele, à manobra manual rotacional obtendo uma (10). Do Bastiani et al. descreveram tfoicnica por sob visãeste direta. Após dissecação subperiosteal, perfurações foram realizadas na cortical óssea, desprovido penetrar a medular. Com o uso de um osteótomo as perfurações eram interligadas até Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 8 Agosto,

As mudanças pelo ‘power train’, realizadas pelo início do ano, foram validadas em algumas provas do brasileiro. Fizemos 1 treino rápido utilizando nosso automóvel e temos outro treino agendado de modo a este próximo mês”, revela.

Colunas ósseas atravessaram a interzona fibrosa preenchendo o espaçeste osteogenfoitico. Esse processo é semelhante ao encontrado na ossificação intramembranosa qual ocorre na fise proximal da tíbia canina. As colunas ósseas têm FORMATO cônica e são direcionadas à interzona fibrosa. Abundantes canais vasculares circundam cada microcone ósseo em toda a superfície e contêm fina camada do cé especialmentelulas endoteliais usando diâmetro interno supra por 400 micra. Fig. 12 Perfusãeste ao tfoirmino do alongamento: grupo a: arté especialmenteria medular intacta; grupo b: abundantes vasos cruzando este tecido regenerado central e periffoirico; grupo c: diminuiçãeste dos vasos centrais comparada com os periféricos. Em animais sacrificados ao término do alongamento, estudos realizados usando injeçãeste por micropaque e cintilografia utilizando Tcn demonstraram a existência do fluxo sanguíneo maior quando comparado com a tíbia oposta, com vasos alinhados pelo sentido da força do tensão-extensãeste. Esse aumento persiste em toda a fase do alongamento (7º ao 35º), decrescendo lentamente, poré especialmentem permanecendo acima do normal até o 126º pós-operatório. Radiografias realizadas entre o 14º e 21º dias por alongamento demonstram macroestrutura do osso cortical e canal medular. A tomografia computadorizada quantitativa (TCQ) demonstrou qual ocorria mineralização da área osteogenética precedendo a imagem radiológica. A TCQ realizada pelo 77º POR DIA (data da retirada do aparelho) revelou qual a área osteogenética se havia remodelado totalmente, definindo toda a circunferência cortical (fig. 13). Baseado no estudo histológico, vascular e radiodensidade anteriormente descritos, sugere-se situação ideal denominada modelo de zona osteogenfoitica. A interzona fibrosa central permaneceria radiotransparente, hipovascular e usando es- Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº oito Agosto,

4 A. DURIGAN JR. & L.C. BATISTA Fig. 9 da tíbia utilizando serra do Gigli (por Paley) completar-se a. Recomendavam a conservação do periósteo em elevado grau que este endósteo e perfeita reconstruçãeste periosteal ao final da cirurgia (10). Kojimoto et al. relataram qual a consolidação e corticalizaçãeste óssea em coelhos apresentam elevado dependência periosteal de que endosteal (8). Delloye et al., obstruindo a medula óssea com cera óssea absorvível, não observaram prejuízos à regeneração óssea (8). Zenbo et al. compararam a subperiosteal percutânea (preservando endósteo) usando osteotomia subperiosteal (lesãeste endosteal), em cães. Notaram diferenças na quantidade, tempo e vascularizaçãeste do osso neoformado (8). ESTES achados de Kojimoto, Delloye e Zenbo, aparentemente contraditórios aos experimentos por Ilizarov, têm sidos mal interpretados na literatura. Embora Ilizarov saliente a importância do endósteo, AS SUAS publicações não sugerem impedimento da regeneraçãeste óssea na ocorrência por lesãeste endosteal. Delloye descreveu revascularização medular dentro por período de seis tempo após a osteotomia utilizando lesão vascular da medula óssea. Este período de latência por cinco a sete tempo, preconizado por Ilizarov, permite a revascularizaçãeste do canal medular. A lesão periosteal Têm a possibilidade de conduzir a isquemia e necrose DE superfícies ósseas. Por necessitar por período prolongado de modo a reparaçãeste, após lesãeste periosteal, o período do latência deve estender-se por 10 a 14 dias. Té especialmentecnica alternativa para a realizaçãeste do osteotomia, usando preservaçãeste periosteal, pode ser realizada usando-se serra do Gigli.

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5 Fig. 10 3 variados métodos por osteotomia: grupo a: ; grupo b: múltiplas perfurações e osteotomia transversa; grupo c: osteotomia com serra vibratória. Fig. 11 Aspecto histológico comparativo: grupo a: 1ª somana, orientaçãeste vertical na formação das colunas ósseas e tecido fibrovascular central; grupo b: aparência similar pelo final da extensãeste; grupo c: retarde por consolidação com tecido fibroso e condrócitos centrais. regiãeste metafisária proximal da tíbia, analisou histologicamente ESTES efeitos através por biópsias ósseas seriadas. A velocidade por distraçãeste foi por 1mm ao POR DIA ao ritmo por quatro vezes ao dia e 1 período por latência de sete dias. No 7º dia do alongamento observou rede fibrovascular preenchendo o espaço por distração, nenhumas evidenciar mineralizaçãeste. Pelo 14º dia foi notada formaçãeste do tecido osteóide em ambas as superfícies da, contendo camada esponjosa, cortical e periósteo. Pelo 21º dia, osso neoformado, diferenciado em microcolunas utilizando diâmetro máximo de 200 micra, era observado. A região central da osteogênese permaneceu utilizando interzona fibrosa e vestígios de cálcio, com cristais de hidroxiapatita. A interzona fibrosa persistia utilizando mfoidia de 3 a 4mm. Prosseguindo-se o alongamento, as colunas por osso atravessaram a interzona fibrosa e, pelo 77º dia (data da retirada do aparelho), a área osteogênica estava remodelada utilizando ESTILOção radiologicamente visível da cortical. Pelo 119º pósoperatório a área osteogenfoitica continha osso lamelar com sistemas haversianos e medula óssea hematopofoitica. As células contidas na interzona fibrosa eram representadas por fibroblastos produzindo ativamente material colágeno. No início da mineralização primária essas mesmas cfoilulas foram incorporadas dentro por sua própria matriz do hidroxiapatita, tais como ESTES feixes colágenos alinhados na direçãeste da tensãeste-extensãeste eram mineralizados.

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Quando este alongamento é iniciado pelo 3º dia, observaram coluna do tecido conectivo com profundeza por 4mm. A osteogênese apresentava-se Muito mais pronunciada e as camadas por osso neoformado com profundeza de 5 a 6mm, quando o alongamento se iniciava pelo 5º POR DIA. Retardando-se este início do alongamento ao 10º dia, este espaçeste estava completamente preenchido por osso neoformado usando altura do oito a 9mm. Somente fina camada por colágeno restava no centro do osso regenerado. Após este 14º POR DIA, a altura do osso neoformado decrescia para não Muito mais qual 7mm. As zonas intermédias permaneciam alargadas e de forma irregular e a medula óssea estava preenchida usando o osso trabecular em várias áreas por consolidação por ossificação primária. O alongamento iniciado após essa uniãeste primária É possibilitado a resultar em interrupçãeste, hemorragia e conseqüente retarde do processo osteogenfoitico. Concluíram de que o período ideal do latência seria do 7 a 10 tempo (10). A estabilidade do sistema do fixação externa é do fundamental importância na prevenção do áreas isquêmicas e conseqüente FORMATOção de tecido fibrocartilaginoso, ocorrendo a pseudartrose ou retarde na osteogênese por extensão. Os sistemas que se utilizam de pinos grossos, especialmente os uniplanares, resultam em instabilidade angular e a osteogênese Têm a possibilidade de resultar em modelo por neoformaçãeste óssea anárquica. Segundo Catagni (2), a utilização por fixadores circulares associados a pinos (4,5 a 6mm), portanto menos elásticos, não altera a neoformação óssea. A maior rigidez do sistema contribuiria de modo a evitar instabilidade óssea e conseqüente proteçãeste a vascularização utilizando aumento da velocidade por regeneração óssea. Caso nãeste se realize a dinamizaçãeste adequada do aparelho, as forças do tensãeste-extensãeste deixariam de atuar durante a marcha, retardando a corticalização óssea. Ilizarov (5) defende qual a função articular e muscular preservada e a marcha usando apoio em alongamentos ósseos promovem cíclicas tensões do extensãeste e compressãeste, aumentando a velocidade do osteogênese. As complicações inerentes à estãeste diretamente relacionadas a erro tfoicnico. A incompleta conduziria à consolidaçãeste precoce, tais como o desrespeito à integridade Destes elementos vasculares e tecidos moles circunvizinhos contribuirá para retardar a neoformaçãeste óssea. 628 Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº oito Agosto, 1997

De modo a o experiente Lfoilio Júnior – será sua própria 14ª participação tais como navegador – a Ainda mais longa competição do rali do país é uma das Ainda mais aguardadas do ano. “De modo a mim, possui 1 gosto especial, como, sai do Goiânia, minha coisa, com família e amigos por perto apoiando”.

7 CONCLUSÃO A osteogênese por extensão qual ocorre após a realização do trouxe enormes possibilidades para a correçãeste de defeitos e alongamentos ósseos, diminuindo as complicações e maus fins antes obtidos. Os estudos histopatológicos da osteogênese por extensãeste comprovaram a importância da manutenção de integridade do periósteo, a capacidade por regeneraçãeste do endósteo e medula óssea nos vários ESPÉCIES de secção óssea. A Pode vir a ser realizada como osteotomia subperiosteal aberta, através por osteótomo, serra do Gigli ou perfurações múltiplas, evitando-se o uso por serra oscilatória. A inadvertida agressãeste às partes moles e elementos osteogenfoiticos em a realizaçãeste do É possibilitado a ser reparada alterando-se o tempo do latência, a velocidade e ritmo do alongamento após o ato cirúrgico. A continuidade nos estudos da vasculogênese e o desenvolvimento de Automóvel-alongadores mecânicos podem conduzir a elevado similaridade dos processos reparadores aos processos biológicos por crescimento celular, contribuindo de modo a resolução do processos patológicos vasculares e ósseos. REFERÊNCIAS 1. Aronson, J.: The biology of distraction osteogenesis, in Operative principles of Ilizarov, Milan-Italy, Library of Congress Catologing in publication data, Vol.

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6 A. DURIGAN JR. & L.C. BATISTA Fig. 13 TCQ demonstrando diferenciaçãeste de medular e cortical pessura constante em o alongamento. A densidade mineral cresce do centro em direçãeste à superfície por e Pode vir a ser quantificada por TCQ. A neovascularizaçãeste estende-se do cada superfície medular em direçãeste ao centro da interzona fibrosa, qual permanece relativamente avascular. MANEIRAção óssea inicial ocorre por ossificaçãeste intramembranosa em modelo altamente uniforme, paralela à força por extensãeste, em íntima relaçãeste utilizando os vasos. A MANEIRAçãeste óssea é geometricamente limitada aos cones de 200 micra, provavelmente relacionados usando os graus por difusão por oxigênio para cé especialmentelulas das colunas ósseas. Instabilidades mecânicas podem vir a romper a zona osteogenética. A ossificação intramembranosa tornar-se-á irregular e ilhas de ossificação endocondral podem vir a ser vistas. Caso a vascularização local mesmo que insuficiente, a mineralização óssea é inibida, ocorrendo união fibrosa (pseudartrose). A velocidade do distraçãeste deve permanecer dentro de limite de 0,5 a 2mm por POR DIA, utilizando mfoiPOR DIA por 1mm por POR DIA. Velocidade menor conduziria a consolidaçãeste precoce. Velocidade aumentada poderia ultrapassar a propriedade por suprimento sanguíneo, inibindo a mineralizaçãeste. Alternativamente, se a biologia local é normal, a velocidade deve ser alterada durante a fase do extensão. A espessura da interzona fibrosa, determinada por TC, deve ser posta em uzo como guia para definir a velocidade do alongamento. Se a espessura da interzona fibrosa estiver abaixo do 2mm, Pode vir a-se aumentar a velocidade e, supra por 2mm, diminuí-la. Osteogênese adequada ocorre, em cães, ao ritmo por 0,5mm duas vezes ao dia. Usando alongamento de 1mm uma vez ao POR DIA, a osteogênese é inibida. A translaçãeste DE superfícies deve ser evitada a fim do maximizar a área de osteogênese e vascularização local. A morfologia e a habilidade do osso malformado estão intimamente relacionadas usando o espaçeste entre a e este início do alongamento, isto é, este período de latência. Em 1974, Shtin & Nikitenko conduziram estudos determinando O MAIS EFICAZ período por latência. Quando o alonga- mento é iniciado no primeiro POR DIA após a, este espaçeste é ocupado por tecido conectivo jovem. Camadas do osso trabecular são formadas nas extremidades osteotomizadas, utilizando 1,5 a 2mm de profundeza somente em áreas limitadas.

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3 Fig. 6 Associaçãeste de longitudinal (A) e transversa (B) (por Schwartsman) Fig. 5 longitudinal (de Schwartsman) Fig. 7 em lasca (por Schwartsman) Através da prática clínica, Ilizarov notou qual as fraturas com pequenos desvios, teoricamente causadas por trauma do baixa energia, necessitavam do menor período de modo a consolidação. Baseado nessa observação, desenvolveu 1 modelo experimental para reproduzir fraturas do baixa vigor. Em 1979, realizou experimentos em animais e cadáveres frescos. Atravfois da residência de fixador externo circular, produzindo força de flexãeste usando a introdução de fios arqueados e tracionados em sentidos opostos, conseguiu reproduzir fraturas, geralmente de traçeste transverso. Este desvio verificado nas fraturas não ultrapassava 10º a 26º e estudos morfológicos mostraram nãeste haver lesãeste da circulação óssea (fig. 8). Para diminuir as forças deformantes utilizadas pelo experimento, Shreiner modificou a tfoicnica. Utilizando-se de pequena incisão por pele, produziu enfraquecimento da cortical côncava utilizando múltiplas perfurações ósseas ou osteotomia parcial.

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1 ALCIDES DURIGAN JUNIOR 1, LÉLIO CARLI BATISTA 2 RESUMO A utilizaçãeste do osteotomias, prática freqüente na cirurgia ortopfoidica, é a partir desta fonte essencial para correção de deformidades e alongamentos ósseos. Após a divulgaçãeste dos conceitos de Ilizarov A cerca de usando preservação dos elementos osteogenéticos, diversos artigos foram publicados com modificações por técnica para sua execuçãeste. Os autores apresentam revisãeste bibliográTeimavive e discutem as multiplos técnicas atualmente em uso para correta execução da com objetivo de diminuir as complicações advindas DE lesões Destes elementos osteogenfoiticos, tais saiba como retarde do consolidação, nãeste-uniãeste e falhas da regeneração óssea. SUMMARY Corticotomy The use of osteotomies, a frequent practice in orthopedic surgery, is essential for deformities correction and bone lengthenings. After the announcement of Ilizarov s concepts about corticotomy, with preservation of osteogenetic elements, different articles were published with modifications of the technique. The authors present a review of the literature and discuss the different techniques now in use of a correct execution of the corticotomy, with the objective of decreasing complications caused by lesion of osteogenic elements, such as delayed union, non-union, and failures in bone regeneration. INTRODUÇÃEste As secções ósseas, denominadas osteotomias, têm emprego diverso na cirurgia ortopé especialmentedica, principalmente em correções por desvios angulares e desigualdades de membros inferiores. 1. Doc. Assist. da Fac. do Med. do Marília. 2. Doc. Volunt. da Fac. de Med. do Marília. Complicações advindas dessa técnica cirúrgica, tais tais como retarde de consolidação, pseudartrose, falhas na correçãeste planejada e dificuldades de estabilização, tornaram-se um desafio à cirurgia ortopé especialmentedica. O emprego da osteotomia de modo a equalizaçãeste Destes membros inferiores teve seu início em 1905, utilizando Codivilla, atravfois da realização por osteotomia oblíqua do fêmur proximal, alongamento por traçãeste aplicada ao membro e posterior imobilizaçãeste em aparelho gessado (11).

Este mfoitodo foi introduzido por Abdul Paktiss (8), como ilustrado na figura 9. Fig. 9.1 da tíbia usando serra por Gigli (de Paley) As vantagens dessa técnica seriam: a) elimina possibilidade por osteotomia incompleta; b) melhor avaliação radiológica evolutiva; c) planejamento adequado de correções rotacionais; d) melhor controle do traço por osteotomia. As principais desvantagens apresentadas seriam: a) dificuldade tfoicnica; b) hipotese do grave lesãeste vasculonervosa. Frierson et al. (4), em 1994, analisaram alongamentos do pata traseira em cães, através do uso do fixador externo por Ilizarov. Quinze cães foram separados em três grupos: a) ; b) osteotomia utilizando múltiplas perfurações; c) osteotomia com serra vibratória (fig. 10). Este alongamento foi iniciado pelo 7º POR DIA e continuado à razãeste de 0,25mm cada seis horas, em 26 dias. Histologicamente, calo periosteal foi observado ele disse em todos os grupos após a 2ª somana e calo endosteal nos grupos a e b entre a 3ª e 4ª semanas. Ao final do período do extensão foram demonstrados vasos atravé especialmentes do espaço alongado nos grupos a e b. Este grupo submetido a osteotomia usando serra vibratória apresentava diminuição da vascularizaçãeste. Nãeste havia diferença histológica do osso regenerado nos grupos a e b, enquanto no grupo c três entre quatro tíbias não consolidaram após dez semanas (fig. 11). Concluíram de que a regeneração óssea é indistinguível após simples osteotomia ou. O emprego de serra oscilatória deve ser evitado, podendo conduzir a retarde por consolidaçãeste (fig. 12). Aronson (1), realizando alongamento por 28mm em 30 cães, utilizando-se da técnica do Ilizarov, usando s na 626 Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 8 Agosto, 1997

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